Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как выбрать подходящую программу ДМС?». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.
Особенности оформления договора ДМС
При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.
В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.
Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.
Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.
Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.
Все программы ДМС можно разделить на четыре большие группы
1. Базовая. Схожа с ОМС, только набор медицинских клиник будет шире, а также можно получить дополнительные услуги в зависимости от условий страховщика. Такой полис стоит дешевле других. Его выгодно оформлять людям с крепким здоровьем, которые редко посещают больницы. Он включает бесплатные консультации врачей, базовые терапевтические услуги, ограниченный набор анализов, лимитированный вызов врача на дом. Если основные сервисы покрыты вашим полисом обязательного медицинского страхования, есть смысл подобрать специализированную программу, чтобы расширить перечень доступных услуг. Например, для ведения беременности, комплексной помощи при ДТП
Страховка не покрывает высокотехнологичное лечение или узкопрофильных специалистов.
2. Расширенная. Полис ДМС охватывает (в дополнение к базовым услугам) приемы у врачей узкого профиля, физиотерапию, лечебные массажи. Некоторые программы страхования дают право экстренной записи к врачу.
3. Полная. В такой программе учтены все медицинские услуги, расширенные анализы, госпитализация, вызов скорой помощи по вашему адресу, специфичные сервисы вроде принятия родов, услуг психотерапевта, нутрициолога. Предусмотрено получение медицинской помощи за рубежом. Стоимость полиса достаточно высокая, однако при наличии хронических и специфичных заболеваний вы заплатите за страховку значительно меньше, чем за визиты к специалистам в совокупности без страховки.
4. Комбинированная. Это гибкая программа, которую вы «собираете» сами. Полис ДМС будет включать только те услуги, которые действительно могут вам потребоваться.
Страхование от смертельно опасных заболеваний (СОЗ)
Это особый вид медицинского страхования здоровья конкретно на случай заболеваний, которые могут угрожать жизни. Чаще всего это онкологические проблемы, новообразования, а также сердечно-сосудистые заболевания — инсульт и инфаркт. Есть моностраховки, например, только от онкологических болезней, а есть от нескольких видов СОЗ .
В случае если человек попадет в больницу с инсультом или инфарктом или ему потребуется онкологическое лечение, страховая компания предоставит выплату в размере, установленном договором страхования.
Как вариант страховщик может оплачивать лечение, предложить пройти его в конкретном медицинском центре, организовать консультации, то есть взять на себя все, что человек, который только что узнал о страшном диагнозе, не в состоянии сделать сам.
Важно! Страхование от СОЗ — перманентная мера. Нельзя прийти в страховую компанию и оформить полис, если инфаркт уже случился или был поставлен диагноз «раковая опухоль». Страховщик проверит это, потребует медицинские документы.
Что такое ДМС: как оформить, как пользоваться
Дополнительное медицинское страхование (ДМС) носит добровольный характер — это может быть инициатива как работодателя, так и самого гражданина. Обычно страховщик предлагает несколько программ и медицинских учреждений, а клиент сам выбирает поликлинику и список необходимых услуг. Например, в базовый комплект стоимостью около 20 тысяч рублей в год входит обслуживание в клиниках среднего уровня, консультации узких специалистов (не всех), ограниченное количество анализов и процедур (обычно не более 10 в год), физиопроцедуры. В полной программе может присутствовать дорогостоящая диагностика (например, томография), ведение беременности, услуги психотерапевта. Цена такого набора начинается от 100 тысяч рублей в год.
Страховые компании очень придирчиво относятся к выбору клиентов по ДМС. При наличии серьезных заболеваний вам могут увеличить стоимость полиса или вовсе отказать во включении в программу.
Что не будут лечить по полису
Ни ОМС, ни ДМС нельзя назвать абонементами в клиники. Страховые компании не оплатят лечение и анализы, проведенные по собственному желанию, косметические операции и пребывание в санаториях. По государственному полису нельзя получить дополнительные прививки, установить зубные протезы или лечь в вип-палату.
С добровольным страхованием все еще сложнее. Список случаев, не попадающих под условия ДМС, указывается в договоре. Как правило, в него входят:
- хронические и серьезные заболевания (туберкулез, гепатит, бесплодие и тому подобное);
- профилактические обследования (например, флюорография по желанию клиента, а не по показаниям);
- медицинские услуги, оказанные в другом регионе;
- травмы, полученные в результате чрезвычайных ситуаций, алкогольного или наркотического опьянения, попыток суицида.
ДМС на беременность и роды
Многих будущих мам пугают длинные очереди в женскую консультацию, бесконечные сдачи анализов и не возможность получить консультацию в нужное вам время. Вы можете купить полис на предстоящие роды, а можете заключить договор страхования на обслуживание и во время беременности и на роды.
Страховой полис по беременности и родам в этом случае гарантирует вам:
- качественное круглосуточное консультирование,
- посещение врача на дому,
- плановое обследование,
- исследование и прием анализов,
- сопровождение в роддом,
- возможность присутствия при родах, например, мужа или другого близкого человека,
- иногда (зависит от страховой компании и комплекса услуг) личный акушер гинеколог ведет и прем родов
- послеродовая помощь и консультация,
- предоставление индивидуальной совместной палаты для матери и ребенка,
- оформление больничного и сопутствующих документов.
На что важно обратить внимание при покупке ДМС
Уточните в страховой компании, как производится компенсация лечебному учреждению средств затраченных на лечение. Так как от этого зависит и то как вас будут лечить. Если по полису ДМС страховая перечисляет средства по факту проведенных процедур после их предоставления, то любой врач или клиника напрямую заинтересован в предоставлении более качественного лечения, тщательного обследования: вам назначают больше процедур, анализов, обследований.
Для кого то повышенное внимание будет плюсом. Если по полису ДМС оплата за услуги происходит авансом за пакет услуг предусмотренный договором, то в данном случае клиника, уже получив деньги может не захотеть дополнительно назначать вам анализы или обследование, неучтенные полисом и которые не оплачены страховой компанией. Стоимость страхового полиса ДМС для частных лиц обычно дороже , чем для организации, поэтому уточните, не собирается ли ваша организация заключать договор ДМС. Не все болезни станут лечить по ДМС. Есть болезни, на которые полис не распространяется — сахарный диабет, психические заболевания, туберкулез.
Оказание медицинской помощи по этим группам болезней государство возлагает на себя, поэтому оказание помощи по ДМС не предусматривается. Так же не все страховые общества оплачивают лечение онкозаболеваний, трансплантацию или хирургическое лечение сердечно-сосудистых заболеваний, бесплодие и импотенцию и другие болезни о которых должно быть указано в договоре. Если вы покупаете страховку обязательно уточняйте на что вы можете рассчитывать, а так же в каких клиниках вы будете обслуживаться. По страховому полису ДМС вы не получите возмещение если в момент страхового случая находились в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, если сознательно причинили вред своему здоровью. Страховая сумма не выплачивается клиенту, а перечисляется на счет лечебного учреждения.
Как снизить цену полиса
Стоимость индивидуального полиса ДМС довольно велика, и во многих случаях покупка такой услуги оказывается нецелесообразной просто потому, что вы столько же потратите на разовые посещения медучреждений. Но есть способы уменьшить расходы на добровольное медстрахование и сделать его более выгодным для себя.
1 Тщательная оценка возможных страховых случаев.
Проанализируйте свои взаимоотношения с медцентрами за последние год-два: сколько раз вы обращались к врачам, к каким именно, сколько на это потратили, какие расходы у вас были на сопутствующие услуги (диагностика, физиотерапия, процедуры и т.д.). Составьте список самых важных для вас направлений, сравните с предложениями страховых компаний. Выберите те предложения, которые ближе всего к вашему списку. Если страховой продукт допускает замену «предустановленных» услуг другими по желанию клиента, воспользуйтесь этой опцией. Так вы не потратите свои деньги на услуги, которыми никогда не воспользуетесь.
2 Покупка полиса «без пафоса».
Для страховой компании продажа индивидуальных полисов – не слишком выгодный бизнес, поэтому страховщики стремятся наполнить его продуктами с высокой добавленной стоимостью. Лечением в дорогих клиниках, консультациями специалистов с мировым именем, нишевыми услугами, которые стоят дорого, а пользуются ими мало. Особенно часто такая стратегия применяется в крупных городах, где есть серьезный спрос на статусное медобслуживание. Но если вы не собираетесь хвастаться перед друзьями: «Ходил сдавать анализы, встретил Киркорова», то при заключении договора можно оставить в перечне медучреждений добротные, но не элитные (например, у «Ресо» есть целых 5 категорий клиник, примерно такая же система у «Согаза» и «Ингосстраха») и обойтись без статусных, но ненужных вам услуг.
3 Отказ от стоматологических услуг.
Это самый простой способ снизить цену полиса ДМС почти вдвое. Стоматологическое обслуживание составляет значительную долю стоимости страховки из-за дороговизны таких услуг. Необходимо просчитать ежегодные расходы на лечение и протезирование зубов и определиться: так ли уж важен вам «абонемент» или можно обойтись разовыми посещениями стоматолога, сэкономив приличную сумму на страховых взносах. Говорят, кое-где есть даже приличные «бесплатные» (работающие по ОМС) стоматологические поликлиники, к которым можно прикрепиться и получать основные услуги без оплаты, а за комфорт доплачивать, но существенно меньше, чем при ДМС. Проверьте таковые в вашем городе.
Что такое дополнительное медицинское страхование
ДМС – что это такое? Добровольная медицинская страховка расширяет список медицинских услуг и дополняет государственную систему страхования. Наличие такого полиса даёт возможность получить квалифицированную помощь в частных учреждениях страны, которые не участвуют в обязательной программе медстрахования.
Правила ОМС регулируются законом, а вот для программы ДМС не существует отдельного нормативного документа. Страховые организации самостоятельно подбирают и предлагают клиенту условия страхования при заключении договора. Застрахованный может самостоятельно решать, какие услуги ему необходимы, а какие нет, и по договорённости менять условия. Таким образом, программа добровольного страхования являет собой гибкий конструктор, позволяющий подобрать перечень опций, наиболее необходимых клиенту.
На заметку! ДМС страхование пользуется популярностью среди работодателей. При поступлении на работу, сотрудник компании получает соцпакет, в который входит корпоративная страховка.
Как оформить ДМС полис?
Оформить страховку ДМС очень просто. Если она не предоставляется работодателем, достаточно следовать этой инструкции:
- определиться с выбором страховой компании, посетить её для заключения договора или оформить его в другом месте: прямо в медучреждении, где хотелось бы обслуживаться, через турфирму, через страхового агента и т.д.;
- собрать перечень необходимых бумаг – паспорт, СНИЛС, документ, подтверждающий прописку, и написать заявление уже на месте;
- определиться с перечнем необходимых услуг – от этого будет зависеть сумма страховой премии;
- подписать договор и оплатить стоимость услуг страховщика удобным способом – по безналу, через терминал, наличными и т.д.;
- получить полис ДМС, который начинает действовать не сразу, а на 7-14 день после заключения договора.
Какими услугами можно дополнить полис?
Базовую программу добровольного медстрахования можно дополнить другими опциями, например, такими как:
- стоматологическая помощь (терапевтическая и хирургическая, приёмы и консультации специалистов, зубопротезирование, диагностика, физлечение.
- косметологические процедуры (лицевая хирургия, отбеливание зубов, консультации профильных специалистов, мануальная терапия).
- лечение критических заболеваний, например, онкологии, гепатитов;
- экстренная помощь при выявлении бешенства, столбняка, вирусного энцефалита и т.д.
Персональные опции подразумевают:
- расширение списка клиник;
- лечение за рубежом;
- зубопротезирование и т.д.
В соответствии с положениями ФЗ от «21» ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) каждый гражданин нашей страны имеет право получать платные медицинские услуги, в том числе и по договору добровольного медицинского страхования. Исключение действует лишь в отношении граждан, которые отбывают уголовное наказание в учреждениях исполнительной системы. В таком случае договор о добровольном медицинском страховании с ними расторгается.
Добровольное медицинское страхование — это система отношений по защите имущественных интересов физических лиц при наступлении событий (страховых случаев), предусмотренных договором добровольного страхования, за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых юридическими и физическими лицами страховых взносов. Добровольное медицинское страхование является формой организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющей гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения и/или обязательного медицинского страхования.
Программа ДМС — это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключенных между страховщиком и страхователем — договоры добровольного страхования медицинских расходов, а также страховщиком и медицинской организацией -договор на лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги).
По общемировым стандартам ДМС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием: затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу; потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности. При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние застрахованного от внезапно возникающих расходов.
Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС. По экономическим последствиям для человека выделяют два вида страхования: страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья; страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания. По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения.
Меняется ли набор гарантий каждой отдельной страховой компанией в зависимости от действующих в ней программ добровольного медицинского страхования? Каков порядок получения медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования?
Набор гарантий расширяется или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от действующих в ней программ ДМС. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям. Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологическую, родовспоможение, протезирование и некоторые другие).
В зависимости от объема страхового покрытия различают: полное страхование медицинских расходов — предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и на стационарное лечение; частичное страхование медицинских расходов — покрывает затраты либо на амбулаторное, либо на стационарное, либо на специализированное лечение (лечение стоматологических заболеваний, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т. п.) по выбору страхователя; страхование расходов только по одному риску.
Страховое покрытие по ДМС определяется: твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного; перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения; перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.
Если правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты предлагаемого страховщиком медицинского страхования, то программы ДМС содержат: перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие; шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться договор страхования; лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг; опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса; шкалу страховых премий, соответствующих шкале предлагаемых страховых сумм; перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу; период страхования.
Большая часть медучреждений оказывает медицинскую помощь по полисам ОМС, однако, в последнее время распространено медицинское обслуживание по полисам добровольного медицинского страхования. Представим следующую ситуацию. Пациенту, который обслуживался в медучреждении по программе ДМС, была назначена процедура, предусмотренная стандартом оказания соответствующего вида медпомощи, но не входящая в соответствующий пакет услуг по ДМС. Пациент отказывается платить за ненужную ему услугу, а также проходить обследования, которые являются обязательными по стандарту медицинской помощи. Как в этой ситуации быть медучреждению?
С одной стороны, согласно ст. 37 ФЗ № 323 медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. Так, большинство стандартов используются при: проведении экспертной оценки качества предоставляемых медуслуг; определении лицензионных требований к медучреждениям; формировании тарифов на медуслуги, исходя из частоты их предоставления, для определения размера страхового обеспечения. Судебные решения в большинстве случае базируются на решения экспертов, которые руководствуясь стандартами, решают, была ли медпомощь в конкретном случае оказана качественно, насколько правомерно действовали медработники.
И многие специалисты включают в программы ДМС «лишние» услуги, опасаясь санкций со стороны Росздравнадзора. Медицинские организации в этом случае допускают большую ошибку – Росздравнадзор не вправе требовать того, чтобы платные услуги медицинскими организациями оказывались в полном соответствии с медицинскими стандартами, и в том объеме, который установил Минздрав. Раскроем данную позицию. В соответствии с правилами оказания платных медицинских услуг, утвержденными постановлением Правительства РФ № 1006 от 04.10.2012 года, каждое медучреждение по просьбе специалиста может предоставлять платные медуслуги как в объеме, предусмотренном конкретным стандартом оказания медпомощи, так и в виде отдельных входящих в него процедур и консультаций. Данное правило раскрыто в п. 10 Правил и в ст. 84 ФЗ № 323. Информация о применении медицинских стандартов должна быть доведена до сведения пациента, с которым заключается договор на предоставление медуслуг на платной основе. Иными словами, стандарты оказания медицинской помощи могут медучреждениями выполняться, но в любом случае, пакет нужных ему услуг определяет сам пациент.
Рассмотренные положения действуют, в том числе при оказании медицинских услуг на платной основе по полисам добровольного медицинского страхования. Таким образом, порядок оказания медицинской помощи по ДМС предусматривает, что пациент имеет полное право отказаться от любых манипуляций, услуг и процедур, которые входят в соответствующий медицинский стандарт.
Страховая программа ДМС для детей частично повторяет программу для взрослых, но имеет ряд особых услуг.
В нее входят:
- приемы и консультации детского врача (педиатра),
- приемы и консультации специалистами по направлению педиатра, включая психолога, логопеда,
- патронаж медицинской сестры на дому,
- вакцинация по календарю профилактических прививок,
- диагностика (лабораторная, инструментальная, функциональная),
- лечебные процедуры,
- физиотерапия, ЛФК, массаж,
- детская стоматология,
- оперативная и анестезиологическая помощь.
От чего зависит стоимость полиса ДМС?
Тарификация по добровольному медицинскому страхованию сильно разнится между страховыми компаниями. Но основные факторы, влияющие на конечную стоимость, можно выделить.
В первую очередь на цену влияет состояние здоровье Застрахованного, а также его возраст и пол.
Также большое значение имеет сфера, в которой трудится клиент. Бывают ли в его отрасли профессиональные заболевания и повышенный риск вреда здоровью.
И конечно, перечень услуг, который будут включены в договор страхования. Чем более широкое покрытие клиент желает приобрести, тем выше становится цена.
Ряд компаний имеют договорные отношения с большим количеством лечебных учреждений, отличающихся по себестоимости и уровню предоставляемых услуг. Следовательно, предлагая своим клиентам на выбор разные клиники, страховщики так варьируют стоимость своих продуктов ДМС.
К сожалению, полис ДМС имеет свои ограничения, в рамках которых застрахованный не сможет получить бесплатные медицинские услуги. Рассмотрим, что не покрывает бланк добровольного страхования.
Что не покрывает:
- травмы, которые нанесены умышленно, с целью получения компенсационной выплаты
- заболевания, которые возникли по причине употребления запрещенных лекарственных препаратов, алкогольной продукции или наркотиков
- лечение ВИЧ и СПИД
- травмы, полученные в результате совершения преступления (к примеру, огнестрельное ранение), митинга или забастовок
- заражение организма, возникшее в результате ядерного взрыва
- ущерб, который получен в результате наступления стихийных бедствий
Важно отметить, что в страховом договоре есть пункт, который включает в себя все ограничения. Он ссылается на правила, действующие в компании, от имени которой оформляется бланк ДМС. Перед оплатой важно внимательно изучить эти разделы.
Несмотря на многочисленные плюсы у довольного медицинского страхования есть небольшие минусы. Поскольку о них следует знать, предлагаем с ними ознакомиться.
Минусы:
| Цена | ДМС – дорогое удовольствие, которое доступно далеко не всем желающим. Зачастую стоимость находится в диапазоне от 30 000 до 100 000 рублей на одного человека. |
| Ограничения | Страховщики прописывают много исключений, в результате которых оплачивать услуги медицинских учреждений потребуется за свой счет. |
| Направление | Чтобы воспользоваться ДМС ряд компаний просят сначала позвонить куратору, согласовать обращение и получить направление. |