Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как получить полис ОМС или восстановить утерянный». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
По статистике около 70% граждан недовольны работой своей СК в рамках системы ОМС. Некоторые компании выбирают тактику невмешательства и предпочитают не участвовать в разрешении разногласий между пациентом и поликлиникой. Такой подход не устраивает застрахованных, ведь СМО должна защищать их интересы, а не бездействовать. Поэтому в таких случаях возникает желание сменить страховщика, и тем самым обеспечить себя более качественными медицинскими услугами в системе ОМС.
Можно ли поменять страховую компанию по ОМС
К счастью, законодательство разрешает клиенту выбирать страховщика самостоятельно. Возможность смены страховой компании предусмотрена ст. 16 п. 1 ФЗ № 326 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – ФЗ № 326). В этом пункте перечислены права застрахованного лица, среди них есть и замена страховщика.
Принципы лечения по полису ОМС в другом регионе
Перемещение по стране и смена места жительства не влияет на гражданское право получения квалифицированной помощи в лечебном учреждении, которое участвует в программе обязательного страхования населения. Поэтому, на вопрос о том, действует ли полис ОМС в другом регионе или городе, есть однозначный ответ – да.
Закон гарантирует гражданам бесплатное лечение по всей территории Российской Федерации при предъявлении именного документа, подтверждающего факт страховки, а на оказание экстренной помощи человек вправе рассчитывать даже при отсутствии документов.
Если возникла потребность получить лечение в случае временного нахождения в другом городе (во время командировки, отдыха), достаточно обратиться в государственное лечебное учреждение и предъявить полис ОМС. Его наличие уже обязывает врачей лечить застрахованное лицо бесплатно. Ограничения действуют только в отношении спектра услуг. В другом регионе перечень медицинских услуг, оказываемых по полису ОМС, соответствует базовой программе страхования.
Как и в каких случаях нужно менять полис ОМС?
Если документ пришел в негодность, вы поменяли имя/фамилию или просто хотите иметь полис не на бумажном бланке, а из пластика, то его можно обновить. В первом случае понадобится восстановление документа, во вторых двух — замена.
При порче полиса нужно обратиться в страховую компанию и заявить об утере. Следует принести тот же пакет документов, что и при первом оформлении, а также заявление на восстановление. Вам понадобятся:
- удостоверение личности (паспорт);
- СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета) — при наличии у вас такового;
- заявление на восстановление полиса.
Чтобы обновить полис, потребуется около тридцати дней. На этот период вам выдадут временный документ. Если вы не хотите обновлять его в вашей текущей страховой компании, а предпочтете выбрать новую — это удобный момент.
Если вы сменили фамилию или имя, вам также потребуется обновить полис. Для этого, аналогично предыдущему пункту, обратитесь в свою страховую компанию и сообщите об этом. Нужные документы:
- обновленный паспорт;
- свидетельство о браке, подтверждающее смену личных данных (или документ о смене имени);
- документ со старой информацией;
- заявление о желании обновить полис.
Чтобы обновить полис и получить документ нового образца, который действует с 2011 года, необходимо выбрать любую понравившуюся страховую компанию. Важно знать, что вы вправе выбирать самостоятельно. Если вам настоятельно рекомендуют определенную контору в медицинском учреждении — это неправильно. Посоветуйтесь с родственниками, друзьями или коллегами, узнайте, какая компания их обслуживает и довольны ли они. После этого и решайте, в какой конторе вы хотите обновить страховку. Документы, которые потребуются:
- удостоверение личности (паспорт);
- СНИЛС (при наличии).
Чтобы обновить/оформить полис, потребуется не более тридцати рабочих дней. На срок оформления страховая обязана выдать вам временный полис, пока не готов обновленный. Помните, что с ним вы можете обращаться не только для получения необходимого лечения, но и для профилактических осмотров. Бесплатная диспансеризация предоставляется раз в три года людям в возрасте 18–39 лет, а от 40 лет и старше — каждый год.
Также никто не застрахован от несчастных случаев. Если вы сломали ногу/руку/что угодно, у вас отравление и другие острые случаи, то вы можете вызвать неотложную помощь. В таком случае даже полис и страховка не понадобятся.
Федеральным законом N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 установлен следующий список болезней:
список бесплатных услуг
- Инфекционных и празитарных болезней, за исключением ВИЧ-инфекций и СПИД, болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза.
- Появления новообразований.
- Болезней эндокринной системы.
- Нарушения обмена веществ.
- Болезней нервной системы.
- Болезни крови.
- Отдельные болезней имунной системы.
- Болезней глаз.
- Болезней уха.
- Болезней системы кровообращения.
- Болезней органов дыхания.
- Болезней органов пищеварения.
- Болезней мочеполовой системы.
- Болезней кожи.
- Болезней костно-мышечной системы и соединительных тканей.
- Травм, отравлений.
- Пороков развития (врожденных аномалий).
- Хромосомных нарушений.
- Беременности, родов, послеродового периода и аборта.
- Отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Многочисленные дополнения к этому закону количество пунктов этого списка не увеличивают. Это может показаться странным, но стоматологические услуги, лечение зубов в федеральный список не входят.
Какая самая лучшая страховая компания?
|
Страховая компания |
Рейтинг |
|
|---|---|---|
|
1 |
Тинькофф Страхование |
93,8 |
|
2 |
Зетта Страхование |
88,3 |
|
3 |
Капитал Life |
76,5 |
|
4 |
СК КАРДИФ |
73,1 |
Как получить цифровой полис ОМС
Для запуска системы цифровых полисов предполагается переход участников на реестровую модель учета застрахованных лиц. Для этого территориальные фонды до 1 января 2022 года должны проверить достоверность, полноту и актуальность сведений в региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц и передать эти данные в ведение фонда ОМС.
Только после смены платформы можно подать заявление лично или через законного представителя на портале госуслуг. Ожидается, что полис в виде штрихкода можно будет получить в день подачи заявления.
Однако не всем следует обращаться за электронной версией полиса. Если на руках уже есть бумажный или пластиковый полис, в единой базе данных информация о владельце также сформирована, а значит, предпринимать дополнительные действия не нужно.
Для пациентов в системе ОМС не должно быть «чужих» регионов
В системе ОМС необходимо повышать ответственность страховых компаний перед застрахованными, особенно в случаях оказания им медицинской помощи в «чужом» регионе.
На фоне пандемии в очередной раз обострилась дискуссия о состоянии здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования в России. Высказываются противоположные мнения: от высоких оценок готовности нашей системы на основе сравнения показателей смертности с другими странами до традиционного популизма с описаниями «полного провала» и необходимости срочно «что-то делать».
Как обычно, популистский негатив не содержит никаких конкретных системных мер, нацеленных на положительный результат.
В этой связи эмоциональные высказывания о «полном крахе системы ОМС» и «необходимости» ее срочной отмены с редкими предложениями деструктивных альтернатив — не представляют интереса в практической плоскости.
С другой стороны, необходимость дальнейших реформ ОМС так же очевидна, как и уже имеющиеся завоевания отрасли.
Одним из существенных элементов системы ОМС, трансформация которой назрела по мере роста практики использования гражданами своих прав, является механизм получения медицинской помощи в любой точке страны. Речь идет о ситуациях, когда гражданину требуется медицинская помощь не в родном регионе, где он живет и у него оформлен полис ОМС, а за его пределами, например, в командировке или на отдыхе.
В 2011 году права граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи были существенно расширены. Федеральный закон № 326 серьезным образом переформатировал отрасль ОМС. Одной из важнейших новаций стало закрепление за гражданином права выбора страховой компании в системе ОМС.
В свою очередь, страховщики были наделены как обязанностями и инструментами по защите пациента в споре с больницей, так и мотивацией защищать интересы пациента. Такие принципы страховой медицины проверены мировым опытом и успешно работают как в частной, так и в государственной медицине.
Пациенту всегда нужен профессиональный медицинский «адвокат», заинтересованный в защите его прав. А в случае ОМС — этот «адвокат» еще и бесплатный для пациента.
По историческим меркам с 2011 года прошло не так много времени, но выбор страховщика уже стал обычным явлением для граждан, а практика защиты прав с помощью страховых организаций — активно формируется. Механизм защиты прост.
Если пациент недоволен оказанной медицинской помощью или не может получить ее в установленный законодательством срок, он обращается с жалобой на медучреждение в свою страховую компанию.
Как правило, вмешательство страховщика быстро нормализует ситуацию в интересах пациента.
Если гражданину потребовалось лечение за пределами своего региона, то ситуация осложняется. Хотя полис ОМС позволяет получить медицинскую помощь на территории всей России, фактически в спорной ситуации с больницей, при необходимости защищать интересы пациента, механизм обращения к страховщику не работает.
Связано это с заложенными в систему ОМС отраслевыми механизмами. По существующим правилам больница «чужого» региона не может предъявить оплату за лечение пациента в ту страховую компанию, где он застрахован, т.к. клиника и страховщик находятся в разных регионах. В этом случае счет получает Территориальный фонд ОМС, оплачивает его и пересылает в ТФОМС «родного» региона.
Страховая компания выпадает из цепочки оплаты счета. Следовательно, у нее нет права представлять интересы пациента в споре с больницей. Пациент остается без защиты страховщика. Логично предположить, что в таком случае помогать пациенту должен плательщик, т. е. Территориальный фонд ОМС.
Однако защита прав граждан — не ключевая, а скорее «резервная» функция ТФОМС. Территориальные фонды в системе ОМС являются проверяющими для страховщиков и арбитрами в спорах медицинской организации и страховщика. Для них не свойственно выполнять функцию одной из спорящих сторон.
К тому же ТФОМС — государственная структура, единственная в своем роде на территории субъекта федерации. В этой связи ТФОМСу не с кем и незачем конкурировать за застрахованного, пытаясь предоставить ему максимально качественный сервис.
У него нет финансовой мотивации, как у страховщиков, отстаивать права пациента.
В сложившейся ситуации требуемые изменения понятны и вполне реализуемы. Речь идет, в первую очередь, об изменении плательщика медицинской помощи в «чужом» регионе.
Вместо ТФОМСов ими должны стать страховые медицинские организации, со всеми возникающими правами по защите пациента вне места постоянного проживания.
По сути, речь идет о реализации схемы работы и взаимоотношений за пределами «родного» субъекта федерации в соответствии с той же схемой, которая успешно работает с 2011 года в рамках региона страхования.
«Когда наш застрахованный обращается в нашу же компанию привычным и удобным для себя способом — лично или по телефону горячей линии — мы должны иметь возможность помочь ему разобраться с любыми вопросами, связанными с получением медицинской помощи по ОМС. Вне зависимости от региона, на территории всей страны», — подчеркивает председатель совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Андрей Рыжаков.
Срок действия полиса ОМС
Полисы обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), выданные лицам, застрахованным по ОМС до 1 января 2011 г., являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца.
Гражданам Российской Федерации полис ОМС единого образца выдается без ограничения срока действия.
Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.
Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в перечне документов для получения полиса обязательного медицинского страхования.
Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.
Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств — членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства — члена ЕАЭС.
Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.
Права застрахованных лиц
Застрахованные лица имеют право на:
1. Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
— на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
— на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2. Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5. Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования
Иные изменения в системе ОМС
Помимо регламентации работы федеральных медицинских организаций, оказывающих медпомощь в рамках базовой программы ОМС, в Закон № 326-ФЗ внесены и другие поправки. Перечислим только три из них.
1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).
Полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению медпомощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, передано на уровень субъекта РФ (п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).
2. В договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемом с учреждением здравоохранения, должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального ФОМС проводить медико-экономический контроль. Кроме того, оплачивать такую помощь можно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 4.1, 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).
3. Нормативный размер средств, предоставляемый территориальным ФОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС, уменьшен. Если раньше на эти расходы предусматривалась сумма в размере от 1 до 2 % объема средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, то сейчас лимит сокращен до 0,8 – 1,1 % (ч. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Как сказано в пояснительной записке к проекту № 1027750-7, такое изменение связано со сложившейся в регионах структурой затрат страховых медицинских организаций и общим увеличением средств ОМС. Высвободившиеся денежные средства предполагается направить на реализацию территориальных программ ОМС.
* * *
Кратко сформулируем ключевые изменения, которые напрямую касаются учреждений здравоохранения.
1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.
2. Учреждение здравоохранения, работающее в рамках территориальной программы ОМС, обязано принять пациента вне зависимости от субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС. В «родном» регионе оказанную медпомощь, как и раньше, оплачивает страховая медицинская организация – из средств, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС. За пределами «родного» региона помощь оплачивает территориальный ФОМС, но уже из средств, выделенных на базовую программу ОМС.
Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, гражданин РФ должен предоставить в медучреждение свой полис ОМС.
Перед этим нужно убедиться, что страховой случай (нарушение здоровья) соответствует условиям страхового договора.
Медицинские услуги следует выбирать самостоятельно, хотя и по рекомендации врача.
Если отдать право выбора услуг сотрудникам учреждения, то они могут выйти за рамки страхового договора, и пациенту придется платить. Общий алгоритм действий:
- Обратиться в медицинское учреждение
- Показать действующий полис ОМС
- Выбрать медпомощь, входящую в рамки страхового договора
- Получить медпомощь
Можно ли подать заявление через МФЦ?
ЭПОМС для ребёнка или взрослого можно оформить через офис «Мои документы» (то есть в МФЦ).
Услуга предоставляется бесплатно. Основанием для обращения в многофункциональный центр выступает первичное получение полиса, его замена либо восстановление.
Чтобы оформить ЭПОМС, придерживайтесь инструкции:
- подготовьте необходимую документацию;
- обратитесь в ТО МФЦ по месту вашего проживания;
- заполните бланк заявления, предоставленный специалистом;
- возьмите временное свидетельство;
- заберите ваш полис после получения сообщения о его готовности.
Как оформить полис ОМС
Оформить документ можно лично, на госуслугах или на сайте страховой.
Лично. Придите в страховую медицинскую компанию или МФЦ с паспортом и СНИЛС и заполните заявление на месте. Заранее уточните в МФЦ, оформляют ли они полисы ОМС.
Документ будет готов не раньше чем через 30 дней после подачи заявления. Вам выдадут временный медполис — им можно пользоваться, пока ждете постоянный.
На госуслугах можно подать заявление и оформить полис ОМС. Когда документ будет готов, в личном кабинете появится приглашение получить его в офисе выбранной страховой компании.
На сайте страховой компании тоже можно оставить заявку на оформление полиса. После этого вас пригласят в офис для получения временного полиса и через 30 дней — постоянного.
Поскольку многих интересует, нужно ли менять полис ОМС на полис нового образца после смены места прописки, то проясним и этот вопрос. Согласно действующему законодательству, выданные раньше 2011 года страховые документы будут действовать неограниченный период времени – до непосредственной замены.
Однако при изменении личной информации они будут считаться недействительными. Если вы изменили фамилию, имя, место прописки, придется переоформить и страховой договор, иначе вам могут отказать в медуслугах.
Как правило, медики не отказывают в помощи, особенно когда речь идет об экстренных ситуациях. Однако закон надо соблюдать, и в страховку должны быть внесены поправки.
Это не относится к случаям, когда человек временно меняет место жительства, уезжая в длительный отпуск, командировку. Обязательное переоформление требуется лишь при переезде в другой дом и смене постоянной прописки.
Чем старый от нового отличается?
Нужно ли менять полис старого образца на новый — для застрахованного гражданина это только это вопрос удобства. Однако госорганы рекомендуют произвести замену страхового полиса. Почему? Объем информации, представленной на том и другом варианте полиса, одинаковый:
- название документа;
- идентификационный номер;
- наименование страховой компании;
- телефон территориального ФОМС;
- фамилия, имя, отчество владельца, пол, дата рождения;
- подпись;
- порядковый номер, состоящий из 11 цифр;
- срок действия (для граждан РФ он не указывается).
Кроме того, на электронном варианте есть фото владельца. Сразу бросается в глаза разница с бумажным вариантом, кроме того, у карточки есть преимущества:
- износоустойчивость, прочность;
- большая степень защиты;
- компактность.
Кстати, если полис приходит в негодность, его нужно менять, о чем говорится в п. 55 Правил медстрахования. Дубликат нужно получать и при утере документа.
Необходимые документы
При выдаче учитывается статус заявителя, его возраст. В зависимости от этих данных формируется основной пакет документов. Рассмотрим варианты для разных заявителей:
- Дети. К таким относятся новорожденные и возрастом до 14 лет. Для них требуется наличие:
- свидетельства о рождении
- удостоверение личности от одного из родителей или лиц, их представляющих на законных основаниях (опекунов)
- доверенность, если обращение происходит от имени вышеуказанной категории лиц
- СНИЛС (родителям не обязателен для бумажного варианта и нужен для электронного)
- Для иностранца:
- удостоверение беженца, если оформлен такой статус
- паспорт или другой документ, подтверждающий личность
- документ, подтверждающий законность нахождения в стране
- место регистрации
- СНИЛС при наличии
Для россиян старше 14 лет требуется удостоверение личности, СНИЛС, документ, подтверждающий регистрацию.